Заявление о перемене имени. Форма № 15

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

                                                          Форма No. 15
(формат 210 х 297 (мм))

Заявление принято
"__"________________ ____ г.              Запись акта о перемене имени
регистрационный No. ________              No. ________________________
____________________________              от "__"_____________ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)

В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,)

__________________________________
(желающего переменить имя)

__________________________________
(телефон (домашний, служебный))

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:
фамилию на ___________________________________________________________
собственно имя на ____________________________________________________
отчество на __________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.

----------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, собственно имя, ¦                                      ¦
¦   ¦отчество                 ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения            ¦"__"________ ____ г.                  ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения           ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о рождении                ¦
¦   ¦рождении                 ¦No. ________ от "__"_________ _____ г.¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦    (наименование органа ЗАГСа)       ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Гражданство              ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Национальность           ¦                                      ¦
¦   ¦(графа заполняется по    ¦                                      ¦
¦   ¦желанию заявителя)       ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦7. ¦Семейное положение       ¦______________________________________¦
¦   ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦
¦   ¦браке, вдов(а),          ¦No. _________ от "__"_________ ____ г.¦
¦   ¦разведен(а))             ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦     (наименование органа ЗАГСа)      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦8. ¦Сведения о детях, не     ¦1. ___________________________________¦
¦   ¦достигших совершеннолетия¦       (фамилия, имя, отчество)       ¦
¦   ¦(фамилия, имя, отчество, ¦"__"__________ ____ г.                ¦
¦   ¦дата рождения)           ¦  (дата рождения)                     ¦
¦   ¦                         ¦запись акта о рождении No. ___________¦
¦   ¦                         ¦от "__"_________ ____ г.              ¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦      (наименование органа ЗАГСа)     ¦
¦   ¦                         ¦2. ___________________________________¦
¦   ¦                         ¦       (фамилия, имя, отчество)       ¦
¦   ¦                         ¦3. ___________________________________¦
¦   ¦                         ¦       (фамилия, имя, отчество)       ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦9. ¦Причина перемены фамилии,¦                                      ¦
¦   ¦собственно имени,        ¦                                      ¦
¦   ¦отчества                 ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦10.¦Место жительства         ¦                                      ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦11.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦   ¦личность                 ¦    наименование документа            ¦
¦   ¦                         ¦серия _________ No. __________________¦
¦   ¦                         ¦______________________________________¦
¦   ¦                         ¦  (наименование органа, выдавшего     ¦
¦   ¦                         ¦               документ)              ¦
¦   ¦                         ¦"__"________ ____ г.                  ¦
----+-------------------------+---------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

"__"_______ ____ г.   ___________________________________________
(подпись лица, желающего переменить имя)

Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)